اطلاعات تخصصی
موارد مصرف دنوزومب
دنوزومب یک مونوکلونال آنتی‌بادی و مهارکننده‌ی RANKL می‌باشد که در درمان موارد مختلف پوکی‌استخوان در خانم‌ها وآقایان(خانم‌ها پساز یائسگی، وابسته به مصرف استروئیدها، ناشی از شیمی‌درمانی افراد در معرض شکستگی‌هایمتعدد و…) کاربرد دارد.
دنوزومب علاوه بر درمان پوکی استخوان ، در جلوگیری از تحلیل استخوان در افراد مبتلا به سرطان پستان یا پروستات کهبه دلیل هورمون‌درمانی در معرض خطر شکستگی قرار دارند، متاستاز استخوانی ناشی از تومور‌های سخت، تومورهایاستخوانی بزرگ، هایپرکلسمی بدخیم، تخریب استخوان ناشی از روماتوئید آرتریت و…نیز تجویز می‌گردد.
این دارو با نام تجاری prolia و Xgeva معروف شده‌است و به صورت سرنگ آماده‌ی تزریق زیرجلدی 60mg/mL (prolia) و 120 mg/1.7 mL (Xgeva ) عرضه می‌شود.
مکانیسم اثر دنوزومب
دنوزومب با اتصال به nuclear factor kappa-B ligand(RANKL)(پروتئینی است که در تشکیل، عملکرد و بقایاستئوکلاست‌ها نقش اساسی دارد.) از تشکیل، عملکرد و بقای استئوکلاست ها جلوگیری‌می‌نماید.
استئوکلاست‌ها سلول‌های تجزیه‌کننده‌ی استخوان می‌باشند.
به همین خاطر با مهار این سلول‌ها، به کاهش تحلیل استخوان و افزایش توده‌ی استخوانی کمک می‌نماید.
دنوزومب با جلوگیری از اتصال RANKL به گیرنده‌های خود بر روی استئوکلاست‌ها منجر به مهار رشد برخی تومورها نیزمی‌شود.
فارماکوکینتیک دنوزومب
متابولیسم: نامشخص؛ CYP450؛نامشخص
مدت زمان شروع اثر: کاهش شاخص‌های تحلیل استخوان تا ۸۵درصد در ۳روز؛ حداکثر کاهش در طول یک‌ماه اتفاقمی‌افتد.
در موارد هایپرکلسمی بدخیم: مدت زمان پاسخگویی ۹روز؛ مدت زمان تا پاسخ کامل ۲۳روز
شاخص‌های تحلیل استخوان ۱۲ماه پس از قطع درمان به حالت قبل برمی‌گردد.
فراهمی زیستی:زیرجلدی ۶۲درصد
دفع: نامشخص
نیمه‌عمر:۲۴/۵روز(۲۵تا۲۸روز)
پیک اثر: ۱۰روز(۳تا۲۱روز)
منع مصرف دنوزومب
-سابقه‌ی حساسیت به دنوزومب یا داروهای مشابه
-بارداری
-بیماران کمتر از ۴سال
-هایپوکلسمی
موارد احتیاط دنوزومب:
-بیمار با خطر هایپوکلسمی
-بیمار با CrCl <30
-مصرف‌کنندگان داروهای کورتیکواستروئیدی، مهارکنندگان آنژیوژنز
-سابقه‌ی اخیر شیمی‌درمانی
-مصرف طولانی مدت دنوزومب
-سابقه یا ابتلا به بدخیمی، نقص ایمنی، عفونت، کم‌خونی، اختلالات انعقادی، بیماری‌های دهان و دندان، عفونت لثه،اختلال متابولیسم مواد‌معدنی، سندرم سوجذب، هایپوپاراتیروئیدیسم
-خانم‌ها با امکان باروری
-بیماران با اکسیژن روده‌ی کوچک
-بیمار با سابقه‌ی جراحی پاراتیروئید یا تیروئید
-افراد با بهداشت دهانی ضعیف
عوارض جانبی دنوزومب
عوارض شایع:
-درد اندام‌های انتهایی، کمردرد، فشارخون بالا، سردرد، هایپرکلسترولمی، آرترالژی، عفونت سیستم تنفسیفوقانی، سرگیجه، گیجی، ادم محیطی، بدخیمی، درد عصب سیاتیک، عفونت(جدی)، عفونت مجاریادراری، درد استخوانی، آنمی، درد شکمی، یبوست، استفراغ، میالژی، آنژین، راش، آستنی، نفخ، خارش،استئوآرتریت(ستون فقرات)، رفلاکس GERD، اگزما، واکنش‌های لیکنوئیدی دارویی، برونشیت
عوارض جدی:
واکنش‌های حساسیتی، آنافیلاکسی، واکنش دارویی یا ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک، واسکولیت،هایپوکلسمی، کاهش پتاسیم خون، کاهش منیزیم خون، هایپوفسفاتمی، عفونت شدید، بدخیمی، استئونکروزفک، درد اسکلتی عضلانی شدید، شکستگی استخوان فمور(آتیپیک)، شکستگی متعدد ستون‌فقرات(تا زمانقطع درمان)، پانکراتیت
تداخلات دارویی دنوزومب
مکانیسم کلی تداخلات:
-تشدید هیپو کلسمی
– تشدید هیپوفسفاتمی
منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
داخل معناداری گزارش نشده‌است.
تداخلات ماژور:
توفاسیتینیب
افزایش اثرداروها توسط دنوزومب:
عوامل کلسیمیمتیک، کورتیکواستروئیدها(سیستمیک)، سرکوب‌کننده سیستم ایمنی(داروهایسایتوتوکسیک شیمی درمانی، داروهای انکولوژی)، متوتروکسات
داروهایی که سطح خونی دنوزومب را بالا می برند:
داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی
کاهش اثرات داروها توسط دنوزومب:
تداخل معناداری گزارش نشده‌است.
داروهایی که سطح دنوزومب را کاهش می دهند:
تداخل معناداری گزارش نشده‌است.
تداخل با غذا:
تداخلی با غذا ندارد
هشدار ها دنوزومب
-از آنجا که دنوزومب می‌تواند هایپوکلسمی شدید ایجاد نماید، کلسیم، منیزیم و فسفات خون در ۱۴روز ابتدایی مصرفدنوزومب، و سپس -به صورت منظم ارزیابی شود. (در صورتی که بیمار در خطر کمبود کلسیم قرار دارد یا دچار اختلالمتابولیسم مواد معدنی می‌باشد)
-ممکن است بیمار یک دوره هایپوکلسمی را تجربه‌کند یا درگیر با دوره‌های عودکننده‌ی هایپوکلسمی بعد از هر تزریق شود.
-هایپوکلسمی می‌تواند پس از تزریق اول (یک تا دو هفته پس از شروع درمان) یا پس از هربار تزریق و حتی تا ماهها بعداتفاق بیفتد.
-عواملی همچون متاستازهای استخوانی، سابقه‌ی هایپوکلسمی، نارسایی کلیوی، اختلال متابولیک(هایپوپاراتیروئیدیسم،جراحی تیروئید،سندرم سوجذب..)احتمال بروز این عارضه را افزایش می‌دهند.
-از تجویز این دارو در بیماران مبتلا به عفونت فعال خودداری شود. همچنین در مدت درمان با دنوزومب، احتمال بروزعفونت‌ها افزایش می‌یابد. در صورت مشاهده‌ی علائم عفونت جدی، لازم است بیمار مصرف این دارو را تا بهبود کاملعفونت متوقف نماید.
-بیشترین عفونت‌های گزارش شده، عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی، گوش‌حلق‌و‌بینی، سینوزیت، عفونت مجاری ادراری وعفونت‌های گوارشی (گاستروانتریت، اچ.پیلوری، کلستریدیوم دیفیسیل، آپاندیسیت…) و اندوکاردیت بوده‌اند.
-بروز نکروز استخوان فک از عوارض مصرف این دارو می‌تواند باشد. این عارضه خود را با درد فک، استئومیلیت،اوستئیت، فرسایش استخوان‌ها، عفونت دهان و دندان، دندان‌درد یا زخم و فرسایش لثه‌ها نشان می‌دهد.
خطر بروز این عارضه با انجام پروسه‌های دندانپزشکی تهاجمی(کشیدن دندان، ایمپلنت، جراحی دهانی)، عفونت‌هایموضعی که دیر ترمیم می‌شوند، مصرف طولانی مدت دنوزومب(بیشتر از ۲تا۳سال)و با دوز بالا، همزمانی مصرف دنوزومببا داروهای سرکوبگر سیستم‌ایمنی و شیمی درمانی، بهداشت نامناسب دهانی، دیابت، آنمی، کوآگولوپاتی، مصرفدخانیات، پرکاری تیروئید، دیالیز و افزایش سن، افزایش می‌یابد.
توصیه های دارویی دنوزومب
-دنوزومب به صورت زیرجلدی در نواحی بالای بازو ، ران و اطراف ناف و در فواصل هفتگی مختلف با توجه به نوع بیماری( هر یک هفته تا ۶ماه) تزریق می‌شود. تزریق توسط پرسنل درمانی انجام‌شود و بیمار آموزش‌های لازم را در این مورد ببیند.
-پیش از تزریق، اجازه‌داده شود دارو‌به دمای محیط برسد(۱۵تا ۳۰دقیقه قبل تزریق از یخچال خارج شود و از گرم کردن بهروش‌های دیگر خودداری گردد). از تکان دادن شدید سرنگ قبل تزریق خودداری شود.
-دنوزومب در دمای ۲تا۸درجه سانتی‌گراد در یخچال نگهداری شود. از فریز کردن یا قراردادن در نقاطی از یخچال کهموجب یخ‌زدگی دارو می‌شود، خودداری شود. در صورت نیاز، تنها یک مرتبه تا ۱۴روز در دمای اتاق قابل نگهداریمی‌باشد.(دور از دسترس نور مستقیم و گرما)
از نگهداری دنوزومب در دمای بیشتر از ۲۵ و تکان شدید خودداری شود.
-سطح کراتینین و کلسیم پیش از شروع درمان ارزیابی شود.
-در رژیم غذایی بیمار از موادغذایی حاوی کلسیم و ویتامین د به اندازه‌ی کافی قرار داده شود و همراه آن از مکمل‌هایدارویی نیز در این بیماران استفاده شود. دریافت ۱۰۰۰میلی‌گرم روزانه کلسیم (در خانم‌های بیشتر از ۵۱سال و آقایانبیشتر از ۷۱سال دوز پیشنهادی کلسیم ۱۲۰۰ میلی‌گرم روزانه می‌باشد)و بیش از ۴۰۰واحد ویتامین د برایمصرف‌کنندگان دنوزومب توصیه می‌شود.
-توصیه می‌شود ویتامین د به میزان ۸۰۰تا۱۰۰۰واحد در روز در افراد بالای ۵۰سال دریافت شود.
-در بیمارانی که منع مصرف داروهای بیس‌فسفونات دارند(نارسایی کلیوی شدید، آلرژی به بیس‌فسفونات‌ها)، برخیمتخصصین توصیه به استفاده‌ی ۶۰میلی‌گرم دنوزومب به صورت تک دوز می‌شود. به علت خطر بروز هایپوکلسمی، بیمارانبا نارسایی کلیوی به دقت تحت نظر باشند.
-پیش از شروع درمان با دنوزومب، هایپوکلسمی و‌کمبود ویتامین د در بیماران درمان شود و از نرمال بودن سطح کلسیم وویتامین د اطمینان حاصل شود.
-برای بیماران با سابقه‌ی شکستگی استخوان، که خطر ایجاد شکستگی در آنها از چند جهت زیاد می‌باشد، یا کسانی کهسایر درمان‌های پوکی‌استخوان در آنها با شکست مواجه شده‌است و از دنوزومب استفاده می‌کنند، از انجام پروسه‌هایتهاجمی دندانی خودداری شود.
-مصرف مکمل‌های ویتامین د و کلسیم در بیماران با پوکی‌استخوان که مستعد شکستگی‌های استخوانی هستند، بامشورت پزشک و داروساز، لازم است.
-قطع درمان با دنوزومب یا فاصله انداختن بین تزریق‌ها(بیشتر از ۱ماه) بدون استفاده از داروهای جایگزین مثلبیسفسفونات‌ها توصیه نمی‌شود.(به علت خطر شکستگی ستون فقرات، وقفه انداختن در درمان توصیه نمی‌شود.
-در صورت فراموشی یک‌نوبت مصرف، به محض یادآوری تزریق انجام شود. خطر شکستگی در صورتی که طی ۷ماه پساز نوبت قبلی، تزریق انجام نشود، افزایش می‌یابد.
-در بیماران با ریسک استئونکروز فک، معاینات دندانی پیش از شروع درمان و سپس به صورت دوره‌ای انجام شود.
-معاینات دهانی در ابتدا و سپس به صورت منظم و دوره‌ای انجام شود.
-مدت زمان دقیقی برای ادامه‌ی درمان با دنوزومب مشخص نشده‌است. با این حال در صورتی که خطر بروز شکستگیپس از ۵الی ۱۰سال درمان با این دارو همچنان وجود دارد، ادامه‌ی درمان یا تغییر به داروهای جایگزین(مانندبیس‌فسفونات‌ها) در نظر گرفته‌شود.
-بیماران با مشکلات جدی کلیوی به دقت تحت نظر باشند. در صورت CrCl <30 ریسک بروز هایپوکلسمی افزایشمی‌یابد.
-پیش از شروع درمان حتماً با انجام تست بارداری از عدم بارداری بیماران خانم اطمینان حاصل شود. همچنین در مدتدرمان با این دارو و حداقل تا ۵ماه پس از آخرین تزریق، از یک روش ضدبارداری مناسب استفاده شود.
-دنوزومب قابل اندازه‌گیری در مایع منی مردان می‌باشد و در صورت استفاده در آقایان، امکان مواجهه‌ی پارتنر و جنین بااین دارو وجود دارد.
-تصمیم به شیردهی در دوران مصرف دنوزومب، طبق توصیه‌ی کارخانه‌ی سازنده، با برآورد خطر و منفعتی که برایشیرخوار دارد، مزایای شیردهی برای کودک و فواید درمانی برای مادر، گرفته شود.
-شکستگی آتیپیک استخوان فمور از عوارضی است که در مصرف کنندگان دنوزومب گزارش می‌شود. برخی از بیمارانچندهفته تا چند ماه پیش از شکستگی، علائم اولیه و درد کشاله‌ی ران را گزارش کرده‌اند. بیمار در فعالیت‌های روزانه وحرکتی باید به شدت محتاط باشد و از هرگونه ضربه یا فشار به استخوان‌ها اجتناب کند.
-نحوه‌ی پاسخگویی به درمان با ارزیابی توده‌ی استخوانی به صورت دوره‌ای انجام شود.(در ابتدای درمان و پس از آن هر۱تا۳سال بسته به شرایط بیمار)
-برای بیماران مبتلا به سرطان پستان یا پروستات که به دلیل هورمون‌درمانی در معرض خطر شکستگی قرار دارند، پیگیریو درمان با داروهای ضدپوکی‌استخوان مانند دنوزومب، توصیه می‌شود.
-توصیه می‌شود برای بیماران مبتلا به سرطان، پیش از شروع درمان با دنوزومب، غربالگری هپاتیت ب انجام شود(آنتی‌ژنسطحی، آنتی‌بادی به آنتی ژن سطحی و مرکزی، Igیا IgG تام). با این حال نیاز نیست شروع درمان تا آماده‌شدن نتایجآزمایشات به تاخیر بیفتد.
