آرتروسکوپی شانه چگونه انجام می‌گیرد و چه مزایایی نسبت به جراحی باز دارد؟

آرتروسکوپی شانه یک جراحی با حداقل تهاجم است که ارتوپد با استفاده از یک دوربین به نام استروسکوپ انجام می‌دهد و طی آن، بافت شانه را بررسی و ترمیم می‌کند. این نوع جراحی به صورت میکروسکوپی و با برشی کوچک انجام می‌گیرد به همین دلیل دوره نقاهت آن نسبت به جراحی باز کمتر است.

جراحی آرتروسکوپی شانه از گذشته تا به امروز

آرتروسکوپی شانه دومین جراحی شایع ارتوپدی پس از آرتروسکوپی زانو است. آتروسکوپی زانو بیشتر برای درمان مشکلات شانه از جمله پارگی کاف روتاتور، پارگی لب، آسیب دو سر پروکسیمال، در رفتگی، آرتروز تخریب کننده، کپسولیت چسبنده و ایمپنجمنت به کار می‌شود. آتروسکوپی در مقایسه با جراحی باز چندین فایده دارد از جمله، دید بهتر از بافت داخل شانه، برشهای کوچکتر با جراحتهای کمتر، بهبود سریعتر و بازگشت سریعتر بیمار به زندگی عادی.

این شیوه از جراحی که در چند دهه اخیر به سرعت در حال گسترش است، جایگزینی سریعتر، ایمنتر و با درد کمتر نسبت به روشهای سنتی جراحی است. آرتروسکوپی نخستین بار برای استفاده معمول در زانو انجام شد و امروزه تقریبا در همه مفاصل بدن از مفاصل ران تا انگشتان استفاده می‌شود.

آرتروسکوپی شانه از ۱۹۷۰ شروع شد. با استفاده از این شیوه، تشخیص، درمان و بهبود پس از جراحی سریعتر از آنچه ممکن است تصور شود، انجام می‌گیرد. هر ساله با توسعه ابزارها و تکنیکهای جدید، آرتروسکوپی شانه بهبود می‌یابد.

اصطلاح آرتروسکوپی از دو کلمه یونانی به معنای آرترو (مفصل) و اسکوپین (دیدن) به دست آمده است. به هنگام آرتروسکوپی شانه، جراح یک دوربین کوچک به نام آرتروسکوپ را وارد مفصل شانه می‌کند. این دوربین تصاویری را روی مونیتور نشان می‌دهد و جراح از این تصاویر استفاده می‌کند تا ابزارهای جراحی ظریف را هدایت کند.

آناتومی شانه

شانه یک مفصل پیچیده است که بیش از هر بدن قابلیت حرکت و مانور دارد. این بخش از سه استخوان ساخته شده است: استخوان بازو یا هومروس، استخوان کتف یا اسکاپولا و استخوان ترقوه یا کالویکل تشکیل شده است.

گوی و کاسه: سر استخوان بالای بازو (گوی) در یک حفره گرد (کاسه) در تیغه شانه قرار می‌گیرد. به این حفره گلنوئید گفته می‌شود. یک بافت لغزنده به نام غضروف مفصلی سطح سر گرد استخوان و حفره را می‌پوشاند. این یک سطح صاف و بدون اصطکاک را بوجود می‌آورد که به استخوانها کمک می‌کند تا به راحتی از روی هم سر بخورند.گلنوئید بوسیله غضروف رشته‌ای محکم به نام لابروم احاطه شده است. این لابروم در اطراف حفره یک واشر تشکیل می‌دهد، ثبات ایجاد می‌کند و همانند بالشتکی برای مفصل است.

کپسول شانه: این مفصل بوسیله نوارهای بافتی به نام رباط احاطه شده است. آنها کپسولی را تشکیل می‌دهند که مفصل را کنار هم نگه می‌دارد. سطح زیرین این کپسول بوسیله یک لایه نازک غشایی به نام سینوویوم پوشانده شده است. این مایع سینوویال را تولید می‌کند که مفصل را روان می‌کند.

روتاتور کاف: چهار تاندون، کپسول شانه را احاطه می‌کنند و به نگه داشتن استخوان بازو در مرکز حفره شانه کمک می‌کنند. این بخش تاندونی ضخیم، روتاتور کاف نامیده می‌شود. کاف سر هومروس را می‌پوشاند و آن را به کتف متصل می‌کند.

بورسا: این یک کیسه لغزان به نام بورسا بین روتاتور کاف و استخوان شانه (آکرومیون) است. بورسا به تاندونهای روتاتور کاف کمک می‌کند تا به هنگام حرکت بازو خیلی نرم سر بخورد.

انواع آرتروسکوپی شانه

آرتروسکوپی برای سندرم ایمپنجمنت (گیر افتادگی شانه)

یکی از شایعترین دلایل برای جراحی شانه، درمان سندرم ایمچنجمنت است. در این وضعیت، تاندونهای روتاتور کاف در حین حرکت به طور متناوب گیر کردده و در هم فشرده می‌شوند. این وضعیت به تدریخ باعث آسیب به تاندونها و بالشتکهای داخل فضای مفصلی (به نام بورسا) می‌شود. سندرم ایمپنجمنت را می‌توان تاندونیت روتاتور کاف و بورسیت هم توصیف کرد.

جراحی آرتروسکوپی استفاده شده برای تصحیح گیرافتادگی، به عنوان رفع فشردگی ساب آکرومیال شناخته می‌شود. هدف از جراحی افزایش فاصله بین روتاتور کاف و بالای شانه (آکرومیون) است.

به هنگام انجام این عمل، جراح ممکن است بورسا یا مقداری از سطوح زیرین آکرومیون را بردارد. انجام آن فضایی را برای روتاتور کاف فراهم می‌سازد تا بدون گیرافتادگی بین استخوان، سر بخورد. این روش جراحی ممکن است به تنهایی یا به عنوان بخشی از جراحی روتاتور کاف انجام شود.

آرتروسکوپی ترمیم SLAP

پارگی SLAP یک نوع آسیب به لبه غضروف است که حفره شانه را در بر می‌گیرد (لابروم). اصطلاح SLAP برای لابروم شانه قدامی و خلفی به کار می‌رود. بنابراین آسیب SLAP  هم در سمت جلو (قدامی) و هم عقب (خلفی) لابروم رخ می‌دهد. این بخش از لابروم اهمیت ویژه‌ای دارد چون به عنوان نقطه اتصال تاندون دو سر عمل می‌کند.

جراحی آرتروسکوپی ممکن است برای برگرداندن لابروم خلفی به موقعیت خود در لبه حفره شانه استفاده شود. وقتی در جای خود گرفت، بخیه‌ها استخوان را به غضروف محکم می‌کند. اگر آسیب به تاندون عضله دو سر بازو برسد، ممکن است نیاز به جراحی دیگری هم باشد.

آرتروسکوپی برای در رفتگی شانه

در رفتگی شانه، موقعی ست که توپی مفصل شانه خارج از حفره قرار گیرد. در ورزشکاران جوان، این صدمه اکثرا در لابروم اتفاق می‌افتد. برای ثابت نگه داشتن شانه پس از در رفتگی، یک نوع جراحی به نام ترمیم بانکارت می‌تواند لابروم را به کپسول مفصل متصل کند تا توپی را در جای خود نگه دارد.

موارد دیگر شامل سستی کلی رباطهای شانه است که می‌تواند منجر به بیماری بی ثباتی چند جهته شود. این وضعیت موجب می‌شود مفصل شانه به راحتی به حفره داخل و خارج شود. جراحی برای سفت کردن کپسول مفصل استفاده می‌شود.

در رفتگی مکرر منجر به صدمه به شانه شده و برای ثابت مفصل در جای خود باید جراحی اساسی انجام شود. در حالی که چندین روش مختلف برای دستیابی به این هدف وجود دارد، جراحی معمولا شامل بازگردانی مجدد استخوان در اطراف شانه برای نگه داشتن مطمئنتر توپی در سر جای خود است.

آرتروسکوپی شانه یخ زده

شانه یخ زده دومین علت جراحی شانه بعد از پارگی روتاتور کاف است. اگر چه این وضعیت را معمولا می‌توان با روشهای غیر جراحی ترمیم کرد اما در موارد نادری هم نیازمند جراحی هستیم. شانه یخ زده وقتی ست که کپسول اطراف مفصل شانه سفت و منقبض می‌شود. هدف از جراحی شل کردن بافت منقبض شده برای امکان حرکت آزادتر شانه است.

این جراحی معمولا بوسیله برش کپسول در تمام جهات اطراف توپی شانه است. با توجه به اینکه فضای بین مفصل به شدت تنگ خواهد بود، این جراحی از نظر فنی می‌تواند چالش برانگیز باشد. چالش دیگر این است که وقتی کپسول برش می‌خورد، بدن می‌خواهد یک بافت زخم جدید ایجاد کند. فیزیوتراپی تهاجمی برای بازگرداندن دامنه کامل حرکت شانه، ضروری است.

ترمیم روتاتور کاف

یکی از شایعترین عملهای جراحی شانه، ترمیم روتاتور کاف است. چندین روش برای این کار وجود دارد و اکثر جراحان تکنیکهای مورد نظر خود را دارند. هدف از جراحی شناسایی قسمت آسیب دیده روتاتور کاف و تمیز کردن و اتصال مجدد تاندون پاره یا آسیب دیده است. پس از یافتن بافت سالم، جراح از روشهای مختلفی برای بازگرداندن تاندون بدون کشش بیش از حد بافتهای باقی مانده، استفاده خواهد کرد. روش سنتی آن ترمیم باز روتاتور کاف است شامل یک برش جراحی چند اینچی برای اتصال مجدد عضله اطراف و ترمیم روتاتور کاف به طور مستقیم است. روش جدیدتر آرتروسکوپی روی صدمات کوچکتر انجام می‌شود.

یک روش ترکیبی نیز به نام ترمیم روتاتور کاف مینی باز وجود دارد که در صورت بزرگ بودن صدمه انجام می‌شود. این شامل قرار دادن لنگرهایی در استخوان شانه است که می‌تواند تاندونها را به راحتی با بخیه دوباره به آن متصل کرد. ممکن است شرایطی وجود داشته باشد که ترمیم آن امکان پذیر نباشد. برای جدا شدنهای گسترده، معروف به پارگی توده‌ای روتاتور کاف، بازگرداندان آنها به وضعیت قبل مشکل است زیرا بافتها می‌توانند همانند نوار پلاستیکی جمع شوند و مرگ سلولی سریع (آتروفی) ایجاد کنند.

ترمیم مفصل سرشانه‌ای ترقوه‌ای

مفصل سرشانه‌ای ترقوه‌ای معروف به AC، اتصال انتهای ترقوه و آکرومیون (سرشانه) است. چندین صدمه هست که در این مفصل بوجود می‌آید.  نخست آنکه ممکن است در نتیجه آرتروز، فرسوده شود که در محل ضربه قبلی رخ می‌دهد. همچنین می تواند به دلیل صدمه استفاده مکرر همانند بلند کردن وزنه، بدتر شود (حالتی که به عنوان استئولیز دیستال ترقوه مشهور است).

اگر هر یک از این مشکلات رخ دهد، جراحی باز ممکن است برای برداشتن انتهای ترقوه و عریض کردن فضای مفصل AC انجام شود. ناپایداری می‌تواند در مفصل  ترقوه‌ای شانه‌ای هم بوجود آید که موجب تخریب پیش رونده بر رباطهایی شود که ترقوه را به انتهای استخوان شانه متصل می‌کنند. در نهایت این امر منجر به جدا شدگی شانه می‌شود. اگر چه جدا شدگی شانه را می‌توان به صورت غیر جراحی، درمان کرد ، برای موارد شدید، جراحی برای ترمیم یا بازسازی رباطهایی که از انتهای ترقوه حمایت می‌کنند، لازم است.

تعویض شانه

جراحی تعویض شانه، معمولا برای موارد شدید آرتروز پیشرفته مفصل شانه انجام می‌شود اما آن را برای می‌توان برای شکستگیهای پیچیده و سایر مشکلاتی که نمی‌توان با روشهای دیگر ترمیم کرد، استفاده کرد. در تعویض شانه معمولی، مفصل توپی و حفره با یک توپی مصنوعی ساخته شده از فلز و یک حفره ساخته شده از پلاستیک، تعویض خواهد شد. در مواردی که فقط قسمت بالای استخوان بازو (هومروس) شکسته یا حفره شانه آرتروزی هنوز سالم باشد، تعویض جزئی، معروف به همی آرتروپلاستی معمولا کافی ست. همی آرتروپلاستی، توپی شانه را تعویض می‌کند و حفره را دست نخورده باقی می‌گذارد.

گزینه دیگر تعویض شانه معکوس است. همانطور که از نام آن بر می‌آید، جراحی، موقعیت توپی و حفره را معکوس می‌کند به طوری که توپ تعویض شده به جایی که حفره بوده، می‌رود و حفره تویض شده به جایی می‌رود که توپی بوده است. این جراحی می‌تواند یک مزیت مکانیکی برای افرادی باشد که وضعیتی به نام آرتروپاتی روتاتور کاف دارند که در این حالت، لابروم و روتاتور کاف به شدت صدمه می‌بینند.

آرتروسکوپی شانه برای تاندون دو سر

عضله دو سر، عضله‌ جلویی بازو است که در ورزش به آن جلو بازو می‌گویند. در انتهای بالایی یک تاندون به نام سر بلند دو سر قرار دارد که با عبور از کاف روتاتور و چسباندن عضله به شانه، عضله را به شانه متصل می‌کند. این رابطه پیچیده موجب می‌شود که این دو سر بلند، هدف بسیاری از مشکلات شانه باشد.

جراحی تاندون دو سر بازو می‌تواند به صورت جداگانه یا به عنوان بخشی از ترمیم روتاتور کاف انجام شود. به طور کلی دو روش استفاده می‌شود. یکی برای جدایی اتصال تاندون داخل مفصل و اتصال دوباره آن به خارج از مفصل شانه است. دیگری به نام تنوتومی، به راحتی تاندون را جدا کرده و اجازه می‌دهد بازو دوباره به سمت عقب برگردد. احتمالا تصور می‌کنید که انجام ابن کار بر قدرت و عملکرد عضله دو سر بازو اثر می‌گذارد در حالی که تعداد زیادی از ورزشکاران حرفه‌ای هستند که تنوتومی انجام دادند، اغلب سریعتر از آنهایی که عمل جراحی اتصال مجدد داشتند، به فعالیتهای حرفه‌ای خود برگشتند.

برنامه ریزی برای جراحی

در بیمارستان یا کلینیک پزشک عمومی یا متخصص داخلی پیش نیازهای جراح و اتاق عمل را که شامل آزمایش خون، نوار قلب و عکس از قفسه سینه است، توصیه می‌کند تا جراحی بدون خطر انجام شود. اگر مشکلات سلامتی و یا بیماری خاصی داشته باشید، باید قبل از عمل جراحی بررسی دقیقتری روی شما انجام شود. در مورد هر دارویی یا مکملی که مصرف می‌کنید جراح باید اطلاعات کامل را داشته باشد چون ممکن است لازم باشد برخی از آنها را قطع کنید.

اگر فردی سلامت کامل داشته باشد، آرتروسکوپی وی به صورت سرپایی و بدون بستری شدن خواهد بود. بیمارستان یا کلینیک سر موقع با شما تماس خواهد گرفت تا جزئیاتی را در مورد عمل بگوید. دستورالعملها را به هنگام رفتن به بیمارستان و به خصوص به هنگام خوردن یا نوشیدن قبل از عمل رعایت کنید.

قبل از عمل، پرسنل بیهوشی با شما در مورد گزینه‌های بیهوشی صحبت خوهند کرد. آرتروسکوپی شانه ممکن است با استفاده از مسدود کردن عصب آن ناحیه انجام شود که موجب بی حسی بازو و شانه می‌شود. همانجایی که اعصاب کنترل کننده حس در بازو و شانه قرار گرفته‌اند. علاوه بر آن، استفاده از بی حس کننده در حین جراحی، انسداد عصبی به کنترل درد برای چند ساعت پس از اتمام جراحی کمک می‌کند. بسیاری از جراحان، انسداد عصب را با یک بیهوشی کامل سبک، ترکیب می‌کنند زیرا ممکن است بیماران با ماندن در یک وضعیت برای مدت زمان لازم برای تکمیل جراحی، احساس ناراحتی کنند.

مراحل جراحی آرتروسکوپی شانه

این نوع جراحی بین ۳۰ دقیقه تا ۳ ساعت زمان می‌برد تا انجام شود که بستگی به نوع عمل دارد. تقریبا همیشه به صورت جراحی سرپایی انجام می‌شود (نیازی به بستری در بیمارستان نیست) به صورتی که بیمار در همان روز عمل می‌تواند به خانه خود برود. این روش معمولا توسط جراحان آرتروسکوپی وپزشکی ورزشی آموزش دیده انجام می‌شود و معمولا نتایج بسیار خوبی دارد. جنبه‌های خاص جراحی می‌تواند بر اساس تشخیص و روش، از جمله روند توانبخشی چقدر طول خواهد کشید، به طور قابل توجهی متفاوت باشد. این موارد را باید با جزئیات با جراحتان در میان بگذارید. در زیر شیوه جراحی آرتروسکوپی شانه به تفصیل شرح داده می شود.

انتخاب پوزیش جراحی: پوزیشن بیمار، نخستین اولویت جراح است زیر ثابت شده که هر دو حالت جانبی (خوابیدن به پهلو) و صندلی ساحلی (نشسته و تکیه داده)، ایمن و موثر هستند. حالت جانبی به جلوگیری از پرفیوژن مغزی حین عمل کمک می‌کند و استفاده از ایستایی متعادل باعث می‌شود حواس وی از مفصل گلنوهومرال پرت شود، که می‌تواند تجسم داخل مفصلی را بهبود بخشد. از آن طرف، پوزیشن صندلی ساحلی به جراح امکان را می‌دهد تا موقعیت بازو را در حین عمل تنظیم کند و در صورت نیاز به راحتی عمل باز را انجام دهد. علاوه بر این خطر صدمه ناشی از کشش، کاهش می‌یابد. در هر دو مورد با دقت مراقبت می‌شود که سر و پد همه برآمدگیهای استخوانی به دقت نگه داشته و محکم باشند تا از بروز زخمهای فشار و نوروپراکسی جلوگیری شود.

استریل کردن بیمار: پس از تعیین پوزیشن بیمار، استریل کردن انجام می‌شود. بهتر است بیمار از شب قبل و یا صبح عمل جراحی، موهای ناحیه عمل را تراشیده و پوست را تمیز کرده باشد. برای بیماران تصادفی این کار توسط خدمات بیمارستان انجام می‌شود. کل ناحیه از شانه تا نوک انگشتان با الکل، بنزوئید پروکساید و محلولهای کلری ضدعفونی می‌شود. شانه و اندام فوقانی با پارچه‌های استریل پوشانده می‌شود.

انجام جراحی: جراح مایعی را به داخل شانه تزریق می‌کند تا مفصل ورم کند. این کار موجب می‌شود بتوانید از طریق آرتروسکوپ تمام ساختارهای شانه را براحتی ببیند. سپس جراح یک سوراخ کوچک را در شانه (اندازه یک جا دکمه) برای آرتروسکوپ ایجاد می‌کند. مایعی از طریق آرتروسکوپ جریان می‌یابد تا دید واضح باشد و هر گونه خونریزی کنترل شود. تصاویر آرتروسکوپ بر روی صفحه ویدئو نمایش داده می‌شود که جراح شما را در قسمت داخلی شانه و هر گونه آسیب دیدگی نشان می‌دهد.

وقتی مشکل به طور واضح مشخص شد، جراح ابزارهای کوچک دیگری را از طریق برشهای جداگانه وارد می‌کند تا آن را درمان کند. ابزارهای خاصی برای کارهایی مانند تراشیدن، بریدن، گرفتن، بخیه زدن و گره زدن استفاده می‌شود. در بسیاری از موارد، از دستگاه‌های ویژه‌ای برای ثابت کردن بخیه‌ها به استخوان استفاده می‌شود. جراح برشها را با بخیه‌ها یا نوارهای چسب دو طرفه (نوارهای جایگزین بخیه)، برشها را می‌بندد و آنها را با یک نوار نرم و بلند می‌بندد.

دوره بهبودی

پس از آرتروسکوپی شانه،

بعد از جراحی، شخص به مدت ۱ تا ۲ ساعت قبل از مرخص شدن در خانه، در اتاق ریکاوری خواهید ماند. پرستاران در صورت لزوم عکس العملهای شما را کنترل خواهند کرد و در صورت نیاز، داروهای ضد درد را برای شما تهیه می‌کنند. باید کسی هم باشد که شما را به خانه رسانده و حداقل شب اول مراقب شما باشد.

مراقبت در خانه

اگر چه بهبود پس از آرتروسکوپی سریعتر از جراحی باز است اما ممکن است چند هفته تا چند ماه طول بکشد تا بهبود کامل شود. تا چند هفته پس از جراحی درد و ناراحتی وجود خواهد داشت. اگر جراحی گسترده باشد، ممکن است زمان بیشتری طول بکشد تا درد فروکش کند. یخ به تسکین درد و تورم کمک می‌کند. در صورت لزوم، پزشک داروی ضد درد تجویز می‌کند. انواع مختلفی از داروهای ضد درد برای کمک به کنترل درد وجود دارند از جمله اپیودها، داروهای ضد التهاب یر استروئیدی و بی حس کننده موضعی. درمان درد با این داروها باعث می‌شود بیمار بیشتر حس راحتی کند که به بهبود بدن و بهبود سریعتر پس از عمل جراحی کمک می‌کند.

اپیودها تسکین دهنده بسیار خوبی هستند. با این حال مواد مخدر هستند و می‌توانند اعتیاد آور باشند. لازم است یادآوری شود که این داروها فقط به دستور پزشک استفاده شوند. به محض بهبود درد باید مصرف این داروها را متوقف کنید. صاف دراز کشیدن ممکن است روی بهبود شانه تاثیر نداشته باشد اما می‌تواند روی شانه فشار بیاورد و موجب ناراحتی می‌شود. بعضی از بیماران در روزهای اول پس از جراحی بهتر است که روی صندلی راحتی یا تختی محفظه دار استراحت کنند.

چند روز پس از جراحی، باید قادر به تعویض بانداژ بزرگ با باندهای کوچک باشید. وقتی که زخمها ترشح نداشته باشند می‌توانید دوش بگیرید اما نباید در آب خیس بخورد تا زخمها ساییده نشوند. به احتمال زیاد برای محافظت از شانه خود به یک محافظ یا نگهدارنده ویژه دارید تا از شانه حفاظت کند. جراح با شما بحث خواهد کرد که چگونه محافظی نیاز خواهید داشت.

توانبخشی

توانبخشی نقش مهمی در برگشت به فعالیتهای روزمره دارد. برنامه ورزشی به بیمار کمک می‌کند تا قدرت و حرکت شانه خود را بازیابید. جراح یک برنامه توانبخشی بر اساس عملهای جراحی مورد نیاز ایجاد خواهد کرد. اگر ترمیم جراحی پیچیده‌ای داشته‌اید، جراح مراجعه به متخصص فیزیوتراپی را برای نظارت بر برنامه ورزشی توصیه می‌کند. باید برای توان بخشی تلاش کنید تا عمل جراحی شما موفقیت آمیز باشد.

اختلالات

اکثر بیماران پس از آرتروسکوپی شانه دچار مشکل نخواهند شد. همراه با جراحی چندین خطر وجود دارد. البته معمولا جزئی و قابل درمان هستند. مشکلات بالقوه با آرتروسکوپی شامل عفونت، خونریزی شدید، لخته خون و صدمه به عروق خونی یا عصبها هستند. جراح در مورد اختلالات احتمالی قبل از عمل با بیمار صحبت خواهد کرد.

نتایج بلند مدت

از آنجایی که بیماران مشکلات سلامتی متفاوتی دارند، زمان بهبود برای هر کسی متفاوت است. اگر کسی مشکلی جزئی دارد، ممکن است نیازی به محافظ نداشته باشد و پس از مدت کوتاهی از دوره بهبود، توان وی برگردد. ممکن است در طی چند روز پس از عمل به کار یا مدرسه برگردید.

بهبودی پس از عملهای پیچیده‌تر بیشتر طول می‌کشد. اگر چه در آرتروسکوپی برشها کوچک هستند اما با انجام این عمل می‌توان صدمات بزرگی را ترمیم کرد. بهبودی کامل ممکن است چند ماه طول بکشد. اگر چه ممکن است روند کند باشد، دستورالعملهای جراح و برنامه توانبخشی برای نتیجه موفقیت آمیز حیاتی است.

۱an M. Crimmins, Mary K. Mulcahey, Michael J. O’Brien: Diagnostic Shoulder Arthroscopy: Surgical Technique, Arthroscopy Techniques,Volume 8, Issue 5, 2019, Pages e443-e449

 https://doi.org/10.1016/j.eats.2018.12.003

۸ Types of shoulder surgeries (2020): verywellhealth staff

https://www.verywellhealth.com/types-of-shoulder-surgery-4134622

shouldr arthroscopy- shoulder surgery: Stanford health care

https://stanfordhealthcare.org/medical-treatments/s/shoulder-arthroscopy.html

Shoulder Arthroscopy (2019): orthoinfo

https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/shoulder-arthroscopy/

Shoulder Arthroscopy

https://sherfeyorthopedics.com/procedure-1/shoulder-arthroscopy/