اطلاعات تخصصی
موارد مصرف ونتوکلاکس
-لوسمی حاد میلوئیدی AML: درمان لوسمی حاد میلوئیدی تازه تشخیص داده شده (در ترکیب با آزاسیتیدین، دسیتابین یا سیتارابین با دوز کم) در بیماران بالای 75 سال یا در بیماران مبتلا به بیماری های همراه که استفاده از شیمی درمانی شدید را غیرممکن می کند.
-لوسمی لنفوسیتی مزمن CLL/لنفوم لنفاوی کوچکSLL: درمان در بزرگسالان
-لنفوم سلول منتل، عودکننده/ مقاوم (بدون برچسب)
-مالتیپل میلوما، عودکننده/مقاوم t(11;14) (بدون برچسب)
ونتوکلاکس یک داروی ضدسرطان هدفمند است که عمدتاً در درمان لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) و انواع خاصی از لوسمی حاد میلوئیدی (AML) استفاده می شود.
این دارو به عنوان یک مهارکننده سلول بی لنفوم-2 (BCL-2)، با القای آپوپتوز یا مرگ برنامه ریزی شده سلولی در سلول های سرطانی که برای بقا به BCL-2 متکی هستند، عمل می کند. این مکانیسم به ویژه در بدخیمی های خونی موثر است و ونتوکلاکس را به گزینه ای حیاتی برای بیماران مبتلا به CLL و AML عودکننده یا مقاوم به درمان تبدیل می کند.
ونتوکلاکس با نام تجاری ونکلایکستو در دنیا معروف است و به صورت قرص خوراکی۱۰، ۵۰ و ۱۰۰ میلی‌گرم عرضه می شود و اغلب همراه با گزینه‌های درمانی دیگر مانند ریتوکسیمب یا آزاسیتیدین تجویز می شود تا اثربخشی آن را افزایش داده و نتایج درمانی بهتری حاصل گردد.
مکانیسم اثر ونتوکلاکس
ونتوکلاکس دارای فعالیت سیتوتوکسیک در سلول های تومور است که BCL-2 را بیش از حد بیان می کنند. ونتوکلاکس به طور خاص با مهار پروتئین سلول B لنفوم-2 (BCL-2) عمل می کند، که نقش کلیدی در جلوگیری از آپوپتوز دارد که فرآیند مرگ سلولی برنامه ریزی شده است که سلول های ناکارآمد یا بدخیم را از بین می برد. در بسیاری از سرطان‌ها، به‌ویژه بدخیمی‌های خونی مانند لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) و لوسمی حاد میلوئیدی (AML)، BCL-2 بیش از حد بیان می‌شود و به سلول‌های سرطانی اجازه می‌دهد بیشتر از آنچه باید به بقا ادامه دهند. BCL-2 میانجی بقای سلول های تومور است و با مقاومت در برابر شیمی درمانی مرتبط است.
ونتوکلاکس با اتصال مستقیم به پروتئین BCL-2، پروتئین های پرو آپوپتوز را جایگزین می کند و عملکرد آن را مختل می کند و باعث آپوپتوز در سلول های سرطانی می شود. این مکانیسم هدفمند به طور موثری تعداد سلول های بدخیم را کاهش می دهد و به مدیریت و درمان این سرطان های خونی کمک می نماید.
فارماکوکینتیک ونتوکلاکس
متابولیسم: غالباً توسط CYP3A؛ متابولیت ماژور M27 می‌باشد که فعالیت مهارکنندگی BCL-2 نیز دارد.
اتصال به پروتئین: اتصال بالا به پروتئین‌های پلاسما
نیمه‌عمر حذف: حدود ۲۶ساعت
زمان رسیدن به پیک:۵تا۸ساعت
دفع: مدفوع(بیشتر از ۹۹/۹ درصد؛ حدود ۲۱درصد به صورت تغییرنیافته)؛ ادرار(کمتر از ۰/۱ درصد)
نکته:پس از یک دوز ۵۰ میلی گرمی ونتوکلاکس، مواجهه سیستمیک در افراد دارای اختلال شدید کبدی (کلاس C Child-Pugh) ۲/۷ برابر بیشتر از افراد با عملکرد طبیعی کبد بوده‌است. همچنین بر اساس یک مطالعه بر روی بیماران مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد که از کشورهای آسیایی ثبت نام کرده بودند، میزان مواجهه با ونتوکلاکس در بیماران از قومیت آسیای شرقی (چینی، ژاپنی، کره جنوبی و تایوانی) ۶۳ درصد بیشتر بود.
منع مصرف ونتوکلاکس
-مصرف همزمان با مهارکنندگان قوی CYP3A در شروع درمان و مدت زمان افزایش دوز در بیماران لوسمی لنفوسیتی مزمن/ لنفوم لنفاوی کوچک (CLL/SLL) به علت پتانسیل افزایش خطر سندرم لیز تومور
-حساسیت به ونتوکلاکس یا هر یک از اجزای فرمولاسیون
-اختلالات الکترولیتی اصلاح نشده
-شیردهی در مدت درمان و تا یک هفته پس از آخرین دوز
موارد احتیاط:
-خانم‌ها در سنین باروری
-نارسایی شدید کبدی (Child-Pugh Class C hepatic)
-CrClکمتر از ۸۰
-موارد با tumor burden بالا
-میلوساپرشن
-عفونت فعال
عوارض جانبی ونتوکلاکس
عوارض شایع:
حالت تهوع، اسهال، درد اسکلتی عضلانی، خستگی، نوتروپنی تب دار،
پنومونی، استفراغ، نوتروپنی، ادم، درد شکمی، کهیر، عفونت تنفسی، کم خونی، خونریزی، تنگی نفس، سرگیجه، سردرد، ترومبوسیتوپنی، کاهش اشتها، سپسیس، سرفه، موکوزیت، تب، عفونت مجاری ادراری، یبوست، افت فشار خون، کاهش وزن، آرترالژی، لنفوپنی، هیپوکلسمی، افزایش AST، افزایش بیلی روبین،هیپرگلیسمی، هیپرکالمی، هیپوآلبومینمی، افزایش آلکاین فسفاتاز، هیپوفسفاتمی
عوارض جدی:
سندرم لیز تومور، نارسایی کلیوی، نوتروپنی، نوتروپنی تب دار، ترومبوسیتوپنی، آنمی همولیتیک، پنومونی، سپسیس، خونریزی
تداخلات دارویی ونتوکلاکس
مکانیسم کلی تداخلات:
سوبسترای BCRP/ABCG2، CYP3A4 (ماژور)، P-glycoprotein/ABCB1(مینور)
منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
آبروسیتینیب، باریسیتینیب، BCG (داخل مثانه)، محصولات BCG، پرتقال تلخ، کلادریبین، القاء کننده های CYP3A4 (متوسط)، القاء کننده های CYP3A4 (قوی)، واکسن چهار ظرفیتی دنگی (زنده)،دیپایرون، فکسینیدازول، اسید فوزیدیک (سیستمیک)، آب گریپ فروت، ناتالیزومب، پیمکرولیموس، واکسن فلج اطفال (زنده/سه ظرفیتی/خوراکی)، واکسن های زنده حاوی سرخجه یا واریسلا، روکسولیتینیب (موضعی)، استارفروت، تاکرولیموس (موضعی)، تالیموژن لاهرپارپوک، ترتوموتاید، توفاسیتینیب، واکسن تیفوئید، آپاداسیتینیب، واکسن (زنده)، واکسن تب زرد
افزایش اثرداروها توسط ونتوکلاکس:
باریسیتینیب، محصولات BCG، کلادریبین، کلوزاپین، دفریپرون، واکسن چهار ظرفیتی دنگی (زنده)، دسموپرسین، دیگوکسین، فکسینیدازول،اینبیلیزومب، لفلونوماید، ناتالیزومب، اوکرلیزومب، اوفاتومومب، اولاپاریب، واکسن فلج اطفال (زنده/سه ظرفیتی/خوراکی)، پلی متیل متاکریلات،روپگ اینترفرون Alfa-2b، روکسولیتینیب (موضعی)، تاکرولیموس (موضعی)، تالیموژن لاهرپارپوک، توفاسیتینیب، واکسن تیفوئید، آپاداسیتینیب، واکسن (زنده)، وارفارین، واکسن تب زرد
داروهایی که سطح خونی ونتوکلاکس را بالا می برند:
۵-مشتقات آمینوسالیسیلیک اسید، آبروسیتینیب، پرتقال تلخ، کلرامفنیکل (چشمی)، کلادریبین، کلوفازیمین، مهارکننده های CYP3A4 (متوسط)، مهارکننده های CYP3A4 (قوی)، دنوزومب، دیپیرون، اردافیتینیب، فکسینیدازول، اسید فوزیدیک (سیستمیک)، آب گریپ فروت، مهارکننده های P-گلیکوپروتئین/ABCB1، پیمکرولیموس، پوزاکونازول، پرومازین، واکسن های زنده حاوی سرخجه یا واریسلا، تعدیل کننده گیرنده اسفنگوزین 1-فسفات (S1P)، استارفروت
کاهش اثرات داروها توسط ونتوکلاکس:
داروهای ضد دیابت، BCG (داخل مثانه)، محصولات BCG، برینسیدوفوویر، تست پوستی Coccidioides immitis، واکسن COVID-19 (وکتور آدنوویروس)، واکسن COVID-19 (ویروس غیرفعال)، واکسن COVID-19 (mRNA)؛ واکسن کووید-19 (زیر واحد)، واکسن COVID-19 (ذرات شبیه ویروس)، واکسن چهار ظرفیتی دنگی (زنده)، واکسن های ویروس آنفولانزا، پیدوتیمود، واکسن پنوموکوک، واکسن فلج اطفال (زنده/سه ظرفیتی/خوراکی)، واکسن هاری، واکسن های زنده حاوی سرخجه یا واریسلا، Sipuleucel-T، ترتوموتاید، واکسن تیفوئید، واکسن (غیرفعال)، واکسن (زنده)، واکسن تب زرد
داروهایی که سطح ونتوکلاکس را کاهش می دهند:
القاکننده‌های CYP3A4(متوسط و قوی)، اردافیتینیب، ایووسیدنیب
تداخل با غذا:
-مصرف این دارو با یک وعده غذایی کم چرب (۵۱۲ کیلو کالری؛ حاوی ۲۵ درصد کالری چربی، ۶۰ درصد کالری کربوهیدرات و ۱۵ درصد کالری پروتئین) باعث افزایش ۳/۴ برابری مواجهه و تجویز با یک وعده غذایی پرچرب (۷۵۳ کیلو کالری؛ حاوی ۵۵ درصد کالری چربی، ۲۸ درصد کالری کربوهیدرات و ۱۷ درصد کالری پروتئین) در مقایسه با فستینگ(روزه‌داری) ۵/۱تا ۵/۳ برابر مواجهه با دارو را افزایش می‌دهد. به همین دلیل توصیه می‌شود همراه با غذا مصرف شود.
-مصرف همزمان با فرآورده های گریپ فروت، پرتقال سویل و/یا استار فروت ممکن است غلظت پلاسمایی ونتوکلاکس را افزایش دهد. مدیریت: از مصرف همزمان فرآورده های گریپ فروت، پرتقال سویل و استار فروت خودداری شود.
هشدار ها ونتوکلاکس
-ونتوکلاکس می‌تواند اثرات تراتوژن و سمیت تولید مثلی ایجاد کند.
-از اقدامات احتیاطی مناسب جهت دریافت، جابجایی، ذخیره سازی، آماده سازی، توزیع، حمل و نقل، مدیریت و دفع استفاده شود.
-از تجویز واکسن‌های زنده قبل، در طول یا بعد از درمان با ونتوکلاکس برای بیمار تا زمانی که سلول‌های B ریکاوری شوند، خودداری شود.
توصیه های دارویی ونتوکلاکس
-ونتوکلاکس هر روز در زمان معینی با یک وعده غذایی و آب به صورت کامل مصرف شود. از له کردن، جویدن یا خرد کردن خودداری شود.
-دوز فراموش شده یا استفراغ شده: اگر دوز ی که فراموش شده در عرض ۸ ساعت پس از زمان مصرف معمول است، دوز فراموش شده را در اسرع وقت مصرف کرده و نوبت‌های بعدی طبق روال سابق از سر گرفته شود. اگر بیش از ۸ ساعت طول کشید، دوز فراموش شده مصرف نشوذ و از روز بعد برنامه مصرف معمول از سر گرفته‌شود. اگر بیمار پس از تجویز یک دوز استفراغ کرد، هیچ دوز اضافی نباید در آن روز تجویز شود. دوز بعدی تجویز شده در زمان معمول مصرف شود.
-ارزیابی خطر سندرم لیز تومور (TLS) در همه بیماران ضروری می‌باشد. پیش از دریافت اولین دوز ونتوکلاکس، هیدراتاسیون پیشگیری کننده و داروهای ضد هیپراوریسمیک تجویز شود (-). TLS همچنین ممکن است با شروع مجدد ونتوکلاکس پس از قطع درمان نیز رخ دهد.
-CrCl بیمار را می توان با استفاده از فرمول Cockcroft-Gault تخمین زد. بیماران با کاهش عملکرد کلیه (CrCl <80 میلی لیتر در دقیقه) ممکن است نیاز به پیشگیری و نظارت شدیدتری داشته باشند تا خطر سندرم لیز تومور در زمان شروع درمان کاهش یابد.
-در نارسایی شدید کبدی (کلاس c)، دوز روزانه ونتوکلاکس به میزان ۵۰ درصد کاهش یابد و بیمار از نظر عوارض دارویی تحت نظر قرار گیرد.
-مدیریت سمیت در درمان لوسمی حاد میلوئیدیی:
شمارش سلول های خونی مرتب تکرار شود تا زمانی که سیتوپنی برطرف شود. مسمومیت ممکن است نیاز به قطع موقت یا دائمی مصرف ونتوکلاکس داشته باشد.
در صورت وقوع نوتروپنی درجه ۴ (با یا بدون تب یا عفونت) یا ترومبوسیتوپنی درجه ۴:
چنانچه پیش از بهبودی رخ داد، اقدامات حمایتی، از جمله آنتی بیوتیک‌ها و فاکتورهای رشد WBC را که از نظر بالینی ضروری است، در نظر بگیرید. در بیشتر موارد نیازی نیست چرخه های درمانی (ونتوکلاکس و آزاسیتیدین، دسیتابین یا سیتارابین با دوز کم) را به دلیل سیتوپنی (قبل از دستیابی به بهبودی) قطع کنید. ارزیابی مغز استخوان توصیه می شود.
اگر برای اولین بار پس از بهبودی رخ داد و حداقل ۷ روز طول کشید، چرخه درمانی بعدی (ونتوکلاکس و آزاسیتیدین، دسیتابین یا سیتارابین با دوز کم) را به تاخیر انداخته و شمارش سلول‌های خون را کنترل کنید. هنگامی که نوتروپنی به درجه کمتر از ۲ رسید، ونتوکلاکس را با همان دوز در ترکیب با آزاسیتیدین، دسیتابین یا سیتارابین با دوز پایین از سر بگیرید. اقدامات حمایتی، از جمله آنتی بیوتیک و فاکتورهای رشد WBC را در صورت لزوم در نظر بگیرید.
اگر برای بار چندم در سیکل‌های پس از بهبودی رخ داد و ۷ روز یا بیشتر طول کشید: چرخه درمانی بعدی (ونتوکلاکس و آزاسیتیدین، دسیتابین یا سیتارابین با دوز کم) را به تاخیر انداخته و شمارش سلول‌های خون را کنترل کنید. هنگامی که نوتروپنی به درجه کمتر از ۲ رسید، ونتوکلاکس را با همان دوز از سر بگیرید و مدت زمان دوره ونتوکلاکس را در سیکل های بعدی ۷ روز کاهش دهید (مثلاً سیکل را از ۲۸ روز به ۲۱ روز کاهش دهید). اقدامات حمایتی، از جمله آنتی بیوتیک و فاکتورهای رشد WBC را در صورت لزوم در نظر بگیرید.
سمیت های غیر هماتولوژیک، سمیت درجه ۳ یا ۴ : اگر با اقدامات حمایتی برطرف نشد، ونتوکلاکس را قطع کنید. پس از رسیدن سمیت به درجه ۱ یا پایه، با همان دوز قبل از سر بگیرید.
-مدیریت سمیت در درمان لوسمی لنفوسیتی مزمن/لنفوم لنفاوی کوچک:
قطع یا کاهش دوز توصیه می‌شود. ارزیابی مجدد خطر سندرم لیز تومور در بیمارانی که بیش از یک هفته در طول افزایش یا بیش از دو هفته پس از تکمیل افزایش دوز وقفه داشته اند، لازم است (برای تعیین اینکه آیا شروع مجدد با دوز کاهش یافته ضروری است یا خیر).
-مدیریت سندرم لیز تومور:
در صورت مشاهده تغییرات شیمیایی خون یا علائم نشان دهنده سندرم لیز تومور (TLS) از مصرف دوز روز بعد خودداری شود.چنانچه علائم و نشانه‌ها ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از آخرین دوز برطرف شد: با همان دوز سابق مصرف از سر گرفته شود.اگر رفع تغییرات شیمیایی خون به بیش از ۴۸ ساعت نیاز داشت، دوز مصرفی کاهش داده‌شود. در صورت بروز علائم بالینی مشکوک به سندرم لیز تومور (TLS آزمایشگاهی با پیامدهای بالینی مانند نارسایی حاد کلیوی، آریتمی قلبی و/یا تشنج): از مصرف دارو خودداری شود و پس از رفع علائم با دوز کاهش یافته از سرگرفته شود.
-اگر نوتروپنی درجه ۳ همراه با عفونت یا تب یا سمیت خونی درجه ۴ (به استثنای لنفوپنی) برای اولین بار اتفاق افتاد، درمان با این دارو قطع شود و پس از رفع سمیت به درجه ۱ یا پایه، با همان دوز قبلی از سر گرفته شود. اقدامات حمایتی، از جمله درمان آنتی‌بیوتیکی و فاکتورهای رشد WBC در صورت لزوم در نظر گرفته شود. در صورت وقوع این عارضه در دفعات دوم و بعدی، درمان قطع شود و‌پس از رفع سمیت، با دوز کمتر از سر گرفته‌شود (سطوح کاهش دوز در جدول رفرنس‌ها موجود است).اقدامات حمایتی، از جمله درمان آنتی بیوتیکی و فاکتورهای رشد WBC در صورت لزوم در نظر گرفته شود.
-اگر سمیت های غیر هماتولوژیک، سمیت درجه ۳ یا ۴ برای اولین بار اتفاق افتاد، درمان قطع شود. پس از رفع سمیت به درجه یک یا پایه، با همان دوز از سر گرفته‌شود (بدون نیاز به تنظیم دوز).در صورت وقوع دفعه دوم و بالاتر، درمان قطع شود. پس از رفع سمیت، با دوز پایین‌تر از سر گرفته‌شود.
-از عوارض جانبی رایج ونتوکلاکس می‌توان به نوتروپنی، عفونت، حالت تهوع، اسهال و خستگی اشاره کرد. با توجه به خطر سندرم لیز تومور (TLS) که یک وضعیت بالقوه تهدید کننده حیات ناشی از تخریب سریع سلول های سرطانی است، درمان بیماران معمولاً با دوز پایین ونتوکلاکس آغاز و با افزایش تدریجی دوز ادامه می‌یابد تا این خطر به حداقل برسد.
-سرکوب مغز استخوان به صورت نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی و آنمی ممکن است رخ دهد. نوتروپنی درجه ۳ و ۴ معمولاً در بیماران لوسمی لنفوسیتی مزمن/لنفوم لنفوسیتی کوچک (CLL/SLL) که ونتوکلاکس دریافت می‌کنند، چه به صورت تک‌دارویی یا در ترکیب با ریتوکسیماب یا اوبینوتوزوماب رخ می‌دهد. تب نوتروپنیک هم با درمان تک دارویی و هم با درمان ترکیبی گزارش شده است. هنگامی که همراه با آزاسیتیدین، دسیتابین، یا سیتارابین با دوز کم برای لوسمی حاد میلوئیدی (AML) استفاده می شود، تعداد نوتروفیل های پایه تقریباً در همه بیماران بدتر می شود. نوتروپنی ممکن است با چرخه های بعدی درمان نیز رخ دهد.
-عفونت های جدی و کشنده از جمله پنومونی و سپسیس ممکن است رخ دهد. بیمار به لحاظ علائم عفونت ها تحت نظر قرارگیرد.
-وضعیت بارداری قبل از شروع درمان با ونتوکلاکس در بیمارانی که احتمال بارداری دارند، بررسی شود. بیمارانی که امکان دارد باردار شوند باید در طول درمان و به مدت ۳۰ روز پس از آخرین دوز ونتوکلاکس از یک روش پیشگیری موثر از بارداری استفاده کنند.
-بر اساس مکانیسم اثر و داده‌های حاصل از مطالعات تولید مثل جانوری، انتظار می‌رود که ونتوکلاکس در صورت تجویز در دوران بارداری باعث آسیب به جنین شود.
-مشخص نیست که آیا ونتوکلاکس در شیر مادر وجود دارد یا خیر.به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی در شیرخوار، شیردهی توسط کارخانه سازنده در طول درمان و تا یک هفته پس از آخرین دوز ونتوکلاکس توصیه نمی شود.
-CBC افتراقی و پارامترهای شیمیایی خون (پتاسیم، اسید اوریک، فسفر، کلسیم و کراتینین) در مدت درمان با ونتوکلاکس به سورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
-ارزیابی بار تومور، شامل ارزیابی رادیوگرافیک (مانند سی تی اسکن) جهت ارزیابی خطر سندرم لیز تومور (TLS) انجام شود.
-بیمار مبتلا به نارسایی کبدی از نظر بروز عوارض جانبی تحت نظارت بیشتری باشند.
-ارزیابی پارامترهای شیمیایی خون در AML لوسمی میلوئیدی حاد: ارزیابی و اصلاح ناهنجاری‌های موجود قبل از شروع درمان، قبل از اولین دوز، ۶ تا ۸ ساعت پس از هر دوز جدید، و ۲۴ ساعت پس از رسیدن به دوز نهایی، انجام شود. همچنین لازم است این پارامترها برای ارزیابی خطر سندرم لیز تومور TLS کنترل شوند.
-پارامترهای شیمیایی خون بر اساس بار تومور / خطر TLS در لوسمی لنفوسیتی مزمن CLL / لنفوم لنفوسیتی کوچک LLS: در موارد کم خطر (همه غدد لنفاوی کمتر از ۵ سانتی متر و تعداد مطلق لنفوسیت ها [ALC] کمتر از ۲۵۰۰۰/میلی‌متر مکعب) یا با خطر متوسط (هر گره لنفاوی ۵ تا ۱۰ سانتی متر یا ALC بیشتر از ۲۵۰۰۰/میلی‌متر مکعب): قبل از اولین دوز، ۶ تا ۸ ساعت و ۲۴ ساعت پس از اولین دوز ۲۰ میلی گرم و ۵۰ میلی گرم، و قبل از شروع هر دوز افزایشی بعدی ارزیابی انجام شود.در موارد پرخطر (هر گره لنفاوی بزرگتر از ۱۰ سانتی متر یا ALC بیشتر از ۲۵۰۰۰/میلی‌متر مکعب و هر گره لنفاوی ≥بزرگتر از ۵ سانتی متر): قبل از اولین دوز، ۴، ۸، ۱۲، و ۲۴ ساعت پس از اولین دوز ۲۰ و ۵۰ میلی گرم، و قبل از ۶ تا ۸ ساعت و ۲۴ ساعت پس از هر بار افزایش دوز بعدی، ارزیابی انجام شود.
-غربالگری HBV با آنتی ژن سطحی هپاتیتB و آنتی‌بادی هسته ای هپاتیتB،
IgG تام یا Ig و آنتی بادی برای آنتی‌ژن سطحی هپاتیت B پیش از شروع (یا در آغاز) درمان ضد سرطان‌های سیستمیک توصیه می‌شود. با این حال درمان را برای غربالگری/آماده شدن نتایج به تعویق نیندازید. در صورت تشخیص عفونت مزمن یا گذشته HBV، لازم است سطح خطر جهت تعیین نیاز به پیشگیری ضد ویروسی، نظارت و پیگیری ارزیابی شود.
-شیمی درمانی ممکن است باعث میلوساپرشن قابل توجه شود که به طور بالقوه می‌تواند منجر به کاهش قابل توجه تعداد پلاکت ها (درجات ۳/۴ ترومبوسیتوپنی:۱۵٪) و تغییر هموستاز شود. از آنجایی که احتمال خونریزی در بیماران تحت درمان فعال با ونتوکلاکس وجود دارد، احتیاط لازم در نظر گرفته شود.
